Wer nachts wach liegt und tagsüber erschöpft ist, möchte schnell Hilfe. Schlafmittel wirken, aber nur für kurze Zeit. Benzodiazepine und die neueren Z-Substanzen wie Zolpidem und Zopiclon sind für die kurzfristige Einnahme gedacht. Wer sie über Wochen oder Monate nimmt, riskiert eine Abhängigkeit, oft ohne es zu merken.
Das Gespräch in der Arztpraxis gehört vor die erste Einnahme. Auch wer bereits seit Wochen oder Monaten ein Schlafmittel nimmt, braucht dieses Gespräch. Es klärt, ob ein Schlafmittel nötig ist, wie es richtig angewendet wird und wie Sie es wieder absetzen.
Wann ein Arztbesuch sinnvoll ist
Gelegentlich schlecht zu schlafen ist normal und kein Grund für eine Behandlung. Eine behandlungsbedürftige Schlafstörung liegt vor, wenn das Ein- oder Durchschlafen über Wochen nicht gelingt und Sie sich dadurch am Tag beeinträchtigt fühlen, etwa durch Müdigkeit, Gereiztheit oder Konzentrationsprobleme. Fachleute nennen das Insomnie. Nach der internationalen Krankheitsklassifikation ICD-11 liegt eine behandlungsbedürftige Insomnie vor, wenn die Beschwerden mehrmals pro Woche über mindestens drei Monate auftreten und den Alltag beeinträchtigen.
Schlafprobleme sind weit verbreitet. In einer repräsentativen Befragung der Stiftung Gesundheitswissen berichteten 22 Prozent der Bevölkerung, dass sie Schwierigkeiten haben durchzuschlafen oder deutlich zu früh aufwachen. Frauen sind mit 26 Prozent häufiger betroffen als Männer mit 18 Prozent. Trotzdem sucht nur ein kleiner Teil Hilfe: Laut DAK-Gesundheitsreport 2017 waren nur 4,8 Prozent der Erwerbstätigen im Jahr vor der Befragung wegen Schlafstörungen in ärztlicher Behandlung, obwohl etwa jeder zehnte Arbeitnehmer unter einer Insomnie leidet. Rund 70 Prozent der Menschen mit Insomnie lassen sich nicht behandeln.
Wer einen Termin vorbereiten möchte, führt am besten zwei Wochen lang ein Schlaftagebuch: Wann bin ich ins Bett gegangen, wie lange habe ich zum Einschlafen gebraucht, wie oft bin ich nachts aufgewacht, wie erholt fühle ich mich morgens? Die Aufzeichnungen helfen der Ärztin oder dem Arzt, vorübergehende von behandlungsbedürftigen Schlafstörungen zu unterscheiden.
Was die Praxis zuerst klärt
Die Ärztin oder der Arzt beginnt mit der Suche nach den Ursachen. Ein Rezept gibt es am Anfang nicht. Schichtarbeit, Stress, seelische Belastungen, Schmerzen, nächtlicher Harndrang oder andere Medikamente können den Schlaf stören. Dazu kommt die Schlafhygiene, also die Gewohnheiten rund um das Zubettgehen. In derselben Befragung der Stiftung Gesundheitswissen berichteten 78 Prozent der Teilnehmenden, dass sie direkt vor dem Einschlafen Bildschirme nutzen. Wer abends helles Licht von Handy oder Fernseher meidet, feste Schlaf- und Aufstehzeiten einhält und das Schlafzimmer kühl und dunkel hält, schafft die Basis für jede weitere Behandlung.
Als wirksamste Behandlung der Insomnie gilt in jedem Lebensalter die kognitive Verhaltenstherapie (KVT). In dieser Gesprächstherapie lernen Betroffene, Schlafgewohnheiten umzustellen und Gedanken, die das Einschlafen verhindern, zu verändern. Sie wirkt langsamer als ein Schlafmittel, dafür ohne Abhängigkeitsrisiko. Auch körperliche Aktivität kann den Schlaf verbessern: Bei mittlerer Intensität, etwa dreimal pro Woche über drei bis sechs Monate, zeigten Studien positive Effekte auf das Einschlafen, den Tiefschlaf und die Gesamtschlafzeit. In zwei Studien konnten Teilnehmende ihre Schlafmittel reduzieren.
Warum Schlafmittel nur kurz helfen
Die meisten verordneten Schlafmittel gehören zu zwei Gruppen: Benzodiazepine, die seit Jahrzehnten als Beruhigungs- und Schlafmittel eingesetzt werden, und die neueren Z-Substanzen wie Zolpidem und Zopiclon. Beide dämpfen die Signalübertragung im Gehirn und machen dadurch schläfrig. Zugelassen sind sie nur für den kurzzeitigen Einsatz von weniger als vier Wochen.
Bei längerer Einnahme, über vier Wochen und manchmal schon früher, bildet sich eine Toleranz: Die gewohnte Dosis wirkt nicht mehr zuverlässig, und es entsteht eine Abhängigkeit, die oft unbemerkt bleibt. Dabei reicht schon die übliche niedrige Dosis, wenn sie über Monate genommen wird. Besonders bei älteren Menschen sind die Risiken hoch: Benzodiazepine können das Denken beeinträchtigen, die Muskeln schwächen und dadurch Stürze begünstigen. Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen fasst die Regeln für die Verordnung in der 4K-Regel zusammen: konkrete Diagnose, kleinste Dosis, kurzfristige Einnahme unter vier Wochen, kein abruptes Absetzen.
Fragen für das Arztgespräch
Ein Gespräch über Schlafmittel ist gut vorbereitet, wenn Sie konkrete Fragen mitbringen:
- Wie lange und in welcher Dosis soll ich das Mittel nehmen?
- Was mache ich, wenn es nach einigen Wochen nicht mehr wirkt?
- Wie setze ich es am Ende wieder ab?
- Gibt es für meine Situation eine Behandlung ohne Medikament?
- Darf ich am nächsten Tag Auto fahren?
Studien zeigen, dass eine abendliche Dosis Zopiclon die geistigen Fähigkeiten am nächsten Morgen beeinträchtigen kann; für Zolpidem sind die Ergebnisse uneinheitlich. Die Hersteller von Zopiclon empfehlen, nach der Einnahme mindestens zwölf Stunden lang kein Auto zu fahren und keine Maschinen zu bedienen. Nach Zolpidem raten die Hersteller zu mindestens acht Stunden Pause vor solchen Tätigkeiten. Wer morgens konzentriert arbeiten muss oder beruflich fährt, sollte das im Gespräch ansprechen.
Wer Schlafmittel schon länger nimmt
Wer ein Benzodiazepin oder eine Z-Substanz länger als vier Wochen genommen hat, sollte das Mittel nicht von einem Tag auf den anderen absetzen. Bei abruptem Absetzen drohen Rebound-Reaktionen: Die Schlaflosigkeit kehrt zurück, dazu kommen Angst- und Unruhezustände, Zittern, Schwitzen und Muskelzuckungen. In schweren Fällen sind Krampfanfälle, Psychosen und Suizidgedanken möglich. Treten solche Beschwerden auf, ist sofort ärztliche Hilfe nötig, im Notfall über den Notruf.
Der sichere Weg ist ein langsames, ärztlich kontrolliertes Ausschleichen über mehrere Wochen, manchmal Monate. Die Dosis wird dabei schrittweise verringert, bis der Körper den Schlaf wieder ohne Medikament findet. Genau dafür ist der Termin in der Praxis da. Viele Menschen nehmen Schlafmittel deutlich länger als geplant: Laut DAK-Gesundheitsreport 2017 kauft etwa jeder zweite Arbeitnehmer, der Schlafmittel nutzt, diese ohne Rezept, und fast jeder vierte nimmt sie seit mehr als drei Jahren.
Andere Schlafmittel und ihre Grenzen
Die kognitive Verhaltenstherapie bleibt die erste Wahl, ist aber nicht für jede und jeden sofort verfügbar. Für die chronische Insomnie sind in Deutschland außerdem das Schlafhormon Melatonin und der neuere Wirkstoff Daridorexant zugelassen. Sie greifen anders in den Schlaf-Wach-Rhythmus ein als Benzodiazepine. Eine vollständige Alternative zur Verhaltenstherapie sind sie nicht.
Bei reiner Insomnie können Ärztinnen und Ärzte auch Antidepressiva mit schlaffördernder Wirkung wie Trazodon oder Mirtazapin verordnen. Das geschieht dann außerhalb der offiziellen Zulassung. Die älteren Wirkstoffe Amitriptylin, Doxepin und Trimipramin sind für ältere Menschen nicht geeignet, weil sie unter anderem Verwirrtheit und Stürze begünstigen können. Bei Schlafstörungen ohne psychotische Grunderkrankung empfehlen die Leitlinien keine Antipsychotika. Das sind Medikamente gegen Psychosen, zum Beispiel Quetiapin oder Pipamperon.
Welche Option im Einzelfall passt, hängt von der Ursache der Schlafstörung, dem Alter und anderen Erkrankungen ab. Diese Abwägung gehört in das ärztliche Gespräch. Als Patientin oder Patient müssen Sie nicht selbst entscheiden, welches Mittel das richtige ist, aber Sie sollten fragen, welche Möglichkeiten es gibt.
