Leitlinien und ärztliche Entscheidungen

Empfiehlt eine Ärztin oder ein Arzt eine Behandlung, stützt sich die Entscheidung häufig auf eine medizinische Leitlinie. Leitlinien sind Empfehlungen, die nach festen Regeln entwickelt werden. Sie fassen den aktuellen Forschungsstand zu einer Erkrankung zusammen und nennen, welche Untersuchungen und Behandlungen in der Regel sinnvoll sind. Sie sind eine Entscheidungshilfe, aber keine verbindlichen Vorschriften. Ärztinnen und Ärzten geben sie einen Rahmen und lassen Raum für den Einzelfall. Zugleich dienen sie der Qualitätssicherung und dem Patientenschutz.

Für Sie als Patientin oder Patient heißt das: Eine Behandlung ist nicht automatisch falsch, nur weil sie von einer Leitlinie abweicht. Wenn mehrere Behandlungsmöglichkeiten zur Wahl stehen, haben Sie ein Mitspracherecht.

Was Leitlinien von Richtlinien unterscheidet

In der Medizin gibt es drei Begriffe, die sich ähnlich anhören, aber unterschiedlich verbindlich sind. Richtlinien müssen befolgt werden, etwa Hygienevorschriften in Krankenhäusern. Empfehlungen können befolgt werden, müssen es aber nicht. Leitlinien liegen dazwischen: Sie sollen befolgt werden, sind aber rechtlich nicht bindend. In begründeten Ausnahmefällen darf und muss die Ärztin oder der Arzt davon abweichen, etwa wenn der Einzelfall es erfordert.

Wie Leitlinien entstehen

Leitlinien entstehen nach festen Regeln. Fachgesellschaften und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), der Dachverband der medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland, bringen Expertinnen und Experten zusammen. Diese sichten die vorhandenen Studien und formulieren Empfehlungen.

Die AWMF unterscheidet vier Entwicklungsstufen und bewertet die Stärke jeder Empfehlung mit festen Formulierungen. Bei S1-Leitlinien stimmt eine Expertengruppe informell ab. Bei S2k-Leitlinien erarbeiten die Beteiligten nach festen Regeln eine gemeinsame Position. S2e-Leitlinien beruhen auf einer systematischen Auswertung der wissenschaftlichen Belege, der Evidenz. S3-Leitlinien kombinieren beides und gelten als höchste Stufe: Sie bewerten die Studienlage systematisch und führen anschließend eine strukturierte Konsensfindung durch. Eine starke Empfehlung heißt „soll", eine abgeschwächte „sollte", eine offene „kann erwogen werden".

Ein Leitlinienreport dokumentiert, wie die Leitlinie entstanden ist: welche Studien ein- oder ausgeschlossen wurden, wie sie bewertet wurden und welche Interessenkonflikte die Beteiligten offengelegt haben.

Leitlinien müssen regelmäßig aktualisiert werden, weil neue Studien den Wissensstand verändern. Eine veraltete Leitlinie kann den aktuellen medizinischen Standard nicht mehr zuverlässig abbilden.

Leitlinien sind nicht gleich Facharztstandard

Eine Leitlinie ist nicht automatisch dasselbe wie der medizinische Standard, den Ärztinnen und Ärzte schulden. Der Facharztstandard beschreibt, was eine sorgfältige, auf Weiterbildung bedachte Fachärztin oder ein solcher Facharzt in der konkreten Behandlungssituation tun würde. Der Bundesgerichtshof hat 2014 entschieden, dass Handlungsanweisungen in Leitlinien nicht ungesehen mit diesem Standard gleichgesetzt werden dürfen. Das gilt besonders dann nicht, wenn sie erst nach der zu beurteilenden Behandlung veröffentlicht wurden.

Leitlinien können den Standard zutreffend beschreiben, sie können ihn aber auch fortschreiben oder veralten. Für die Frage, ob ein Behandlungsfehler vorliegt, gilt: Wer von einer Leitlinie abweicht, handelt nur dann fehlerhaft, wenn die Leitlinie dem Standard entspricht.

Der Spielraum bei der Therapiewahl

Die Wahl der Behandlung ist in erster Linie Sache der Ärztin oder des Arztes. Die Rechtsprechung gibt ihr oder ihm einen weiten Beurteilungsspielraum. Die Ärztin oder der Arzt ist nicht immer auf den sichersten Weg festgelegt. Ein höheres Risiko braucht aber eine sachliche Rechtfertigung, etwa besondere Umstände des Einzelfalls oder eine bessere Heilungsprognose.

Geschuldet ist eine Behandlung, die dem aktuellen Stand der Medizin entspricht. Das muss nicht das neueste Konzept sein. Eine Methode gilt als veraltet, wenn neuere Methoden risikoärmer sind oder bessere Heilungschancen versprechen, in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten sind und nur ihre Anwendung von einem sorgfältigen und auf Weiterbildung bedachten Arzt verantwortet werden kann.

Wo Leitlinien an Grenzen stoßen

Leitlinien sind nur so gut wie die Studien, auf denen sie beruhen, und nur so aktuell wie ihr letzter Überarbeitungsstand. Sie können widersprüchlich sein, wenn mehrere Fachgesellschaften unterschiedliche Empfehlungen herausgeben, und sie können an der Praxis vorbeigehen. Ein Beispiel aus der Hausarztmedizin: Die S2k-Leitlinie zu Helicobacter pylori, einem Bakterium, das Magenschleimhautentzündungen verursachen kann, entstand ohne Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Einzelne Empfehlungen lassen sich in der Hausarztpraxis nicht eins zu eins umsetzen. Die Empfehlung, bei einer Dauerbehandlung mit Magensäureblockern auf das Bakterium zu testen, stützte sich auf eine tierexperimentelle Studie, die ein Cochrane-Review von 2014 nicht bestätigen konnte. Ein Cochrane-Review ist eine systematische Übersichtsarbeit, die die Ergebnisse mehrerer Studien zusammenfasst und bewertet. Die DEGAM passt Leitlinienempfehlungen anderer Fachgesellschaften deshalb an den hausärztlichen Alltag an.

Wirtschaftliche Überlegungen sollen bei der Entwicklung von Leitlinien keine inhaltliche Rolle spielen. Sie müssen hinter der medizinischen Zielsetzung zurückstehen. Leitliniengerechte Behandlung senkt außerdem nicht automatisch die Ausgaben im Gesundheitswesen. Manchmal ist das Gegenteil der Fall.

Ihre Rechte bei Aufklärung und Mitsprache

Seit dem Patientenrechtegesetz von 2013 ist die Beteiligung von Patientinnen und Patienten an Behandlungsentscheidungen gesetzlich festgeschrieben. Dazu gehört die Pflicht zur Aufklärung: Wenn mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten mit unterschiedlichen Risiken oder Erfolgsaussichten bestehen, muss die Ärztin oder der Arzt Sie darüber informieren und Ihnen die Wahl überlassen.

Ein Urteil des Bundesgerichtshofs vom Januar 2025 zeigt, wie ernst diese Pflicht genommen wird. Die Eltern einer minderjährigen Patientin waren nicht ausreichend über eine alternative Operationsmethode aufgeklärt worden, die eine größere Erfolgsaussicht und geringere Komplikationsrate bot. Der Bundesgerichtshof entschied, dass die Aufklärung über Behandlungsalternativen erforderlich ist, wenn mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten mit unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen bestehen.

Fachleute bezeichnen die gemeinsame Entscheidung von Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient als partizipative Entscheidungsfindung oder Shared Decision Making. Die Ärztin oder der Arzt erklärt die Optionen mit ihren Vor- und Nachteilen. Die Patientin oder der Patient bringt seine Wünsche und Lebensumstände ein. Gemeinsam wird entschieden. Der Deutsche Ethikrat hat diese Form der Kommunikation 2016 als ethische Verpflichtung hervorgehoben, und die ärztliche Berufsordnung verlangt, das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen und Patienten zu respektieren.

Dass Patientenwünsche in Leitlinien einfließen sollten, forderte 2017 auch der damalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Hugo Katus. Er wies darauf hin, dass sich Behandlungsoptionen schnell verändern: Mehr als 60 Prozent der Eingriffe an der Aortenklappe ließen sich inzwischen durch Kathetertechniken ersetzen, bei denen die neue Klappe über einen Schlauch eingeführt wird. 2009 seien es knapp 20 Prozent gewesen.

In der Praxis heißt das für Sie: Fragen Sie nach, warum eine bestimmte Behandlung empfohlen wird, welche Alternativen es gibt und welche Risiken und Erfolgsaussichten sie haben. Eine gute Ärztin oder ein guter Arzt nimmt sich dafür Zeit. Wenn Sie akute Beschwerden haben, die keinen Aufschub dulden, wählen Sie den Notruf 112. Bei dringenden, aber nicht lebensbedrohlichen Beschwerden außerhalb der Sprechzeiten ist der ärztliche Bereitschaftsdienst unter 116117 die richtige Anlaufstelle.